home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Multimedia Selection / Multimedia Selection Volume One - CD-ROM / MULTIMEDIA SELECTION____________.ISO / comunic / qt103 / order.frm next >
Encoding:
Text File  |  1990-05-25  |  1.2 KB  |  35 lines
  1.              Micro TECH Systems Registration form
  2.  
  3. Remit To:           Micro TECH Systems
  4.                     555 North Spring, #39
  5.                     Cape Girardeau Mo. 63701
  6.  
  7. Quick Term................................................  $ 25.00
  8.  
  9. Payment by:  Check (U.S. bank or branch) enclosed [ ]    MC [ ]     VISA [ ]
  10.  
  11. Your Name ___________________________________________________________________
  12.  
  13. Address  _________________________________________________________
  14.  
  15.          ___________________________________________________________________
  16.  
  17.          ___________________________________________________________________
  18.  
  19. Phone Number (___) ___-____
  20.  
  21. Your key will be password protected so no one but  you can
  22. download it. Please enter a password to use for the  key file.
  23.  
  24. Password to use for the QT KEY FILE ? _______
  25.  
  26.          ..... Following only needed for Credit Card
  27.  
  28. Work Phone  (____) __________________  Home Phone   (____)  ________________
  29.  
  30. Card #  _____________________________________________  Expires _____________
  31.  
  32. Name of Cardholder  ________________________________________________________
  33.  
  34. Signature __________________________________________________________________
  35.